กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์

ที่ 23/2563
วันที่ 15 มิถุนายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละกาโปร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการออกกำลังกายนำโดย อสม. ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จำนวน 16,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนัสรีณี ศรีท่าด่าน
)
ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 512,112.64 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยสิบสองบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและรองปลัดอบต.รก.ผอ.กองคลัง กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละกาโปร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา ศรีของไทยปลัด อบต. เลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิมรัน ลูมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซตง สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.รก.ผอ.กองคลัง กรรมการและผู้ช่วยเลขากองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน