กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 004/2563
วันที่ 8 กรกฎาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพลังชุมชนป้องกันโรคไข้เลือดออก ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู จำนวน 130,875.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 130,875.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลยามู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 412,166.31 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสองพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัด อบต.ยามู รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 130,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัด อบต.ยามู รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 130,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 130,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 130,875.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีรกร คงคาลิหมีน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 130,875.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 130,875.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัด อบต.ยามู รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน