กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ

ที่ 25/63
วันที่ 2 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากน้ำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรวมพลังพลเมืองตื่นรู้ ร่วมตระหนัก หนุนช่วยรัฐ สู้ภัยโควิด-19 (COVID-19)ตำบลปากนํ้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สมาคมผู้บริโภคสตูล จำนวน 97,050.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สมาคมผู้บริโภคสตูล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,050.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชน จังหวัดสตูล บัญชีเลขที่ 020015494178 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ปันดีกา
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 267,494.92 บาท (สองแสนหกหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยเก้าสิบสี่บาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิมา อุสมาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมุสลิม ม่าเหล็มผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายตรา เหมโคกน้อยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากน้ำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ เอ็มดูนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากนํ้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 35934235
ลงวันที่ 2 กันยายน 2563
จำนวนเงิน 97,050.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชน จังหวัดสตูล บัญชีเลขที่ 020015494178
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ เอ็มดู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากนํ้า

ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ปันดีกา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมุสลิม ม่าเหล็มผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน