กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย

ที่ 7/2563
วันที่ 23 มิถุนายน 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ชุมชนร่วมใจส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลและปลอดภัย (RDU) ตำบลตันหยงจึงงา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตันหยงจึงงา จำนวน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตันหยงจึงงา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอต.ตันหยงจึงงงา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 671,541.36 บาท (หกแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบะ สุขสมบูรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางโรฮานี ยามิลูเด็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 20360625
ลงวันที่ 23 มิถุนายน 2563
จำนวนเงิน 19,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงจากงานประกันสุขภาพ สอต.ตันหยงจึงงงา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูมาเยาะ แวหะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน