กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ซากอ

ที่ 140665502
วันที่ 9 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก อบต.ซากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ซากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเยาวชนมุสลิม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดดารุสสาลาม บ้านตาลอ จำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดดารุสสาลาม บ้านตาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรอซาลี โต๊ะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีฮัน หะยีดอเลาะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 189,875.41 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเก้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบห้าบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน ศาสน์พิสุทธิกุลรองปลัด อบต.ซากอ รก. แทน ปลัด อบต.ซากอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุ่งจิตต์ อีลาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ซากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน ศาสน์พิสุทธิกุลรองปลัด อบต.ซากอ รก. แทน ปลัด อบต.ซากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาบูซาแลนายก อบต.ซากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,000.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายรอซาลี โต๊ะนอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกสบัญชีเลขที่ 013552669662
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลกอเดร์ อาบูซาแล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.ซากอ

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน ศาสน์พิสุทธิกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ซากอ รก. แทน ปลัด อบต.ซากอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน