กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง

ที่ 013/2560
วันที่ 25 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีใส่ใจตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ตำบลแม่ดง อำเภอแว้ง จังหวัดนราธิวาส ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผอ.รพ.สต.บ้านแม่ดง จำนวน 45,175.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผอ.รพ.สต.บ้านแม่ดง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,175.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอมรีมะดาโอะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอมรีมะดาโอะ
)
ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านแม่ดง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 645,942.18 บาท (หกแสนสี่หมื่นห้าพันเก้าร้อยสี่สิบสองบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮาซือมะห์ ยูโซ๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตาเปาะสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมหามัดกามารูเด็ง สะมะแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10132368
ลงวันที่ 25 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 45,175.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอมรีมะดาโอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาแว้งบัญชีเลขที่ 0820156243
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมหามัดกามารูเด็งสะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมานิดศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน