กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา

ที่ 60306801007
วันที่ 22 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตาวา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสานสัมพันธ์ สายใยรักผู้พิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางตาวา จำนวน 13,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบางตาวา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวคัสรีนา ดุลย์ธารา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพรพิไลประแก้ว
)
ผอ.รพ.สต. บางตาวา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 702,009.76 บาท (เจ็ดแสนสองพันเก้าบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริยากรสุวรรณ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพทองมณ๊การปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08420607
ลงวันที่ 22 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 13,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวคัสรีนา ดุลย์ธารา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010112838946
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพรอำไพ ทองมณีการ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอมาน สะมาแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบางตาวา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมะดาโอะ ดอเลาะผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน