กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง

ที่ 13/63
วันที่ 24 กรกฎาคม 2563

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลควนเนียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดฝึกการนวดและการเผายา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแพทย์แผนไทยอำเภอควนเนียง จำนวน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแพทย์แผนไทยอำเภอควนเนียง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมแพทย์แผนไทยอำเภอควนเนียง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพรชัย แก้วบัณฑิตย์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 261,015.75 บาท (สองแสนหกหมื่นหนึ่งพันสิบห้าบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไร ราชสงค์หัวหน้าหน่วยงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุทธิพงษ์ ขุนฤทธิ์กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกิจ พงศ์อักษรประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมแพทย์แผนไทยอำเภอควนเนียง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนัญชิดา นวลพรหมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี/คณะอนุกรรมการดำเนินงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน