กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 1/2560
วันที่ 19 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการใช้สมุนไพรพื้นบ้านป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. รพ.สต.หนองบ่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรียาภรณ์ เกียงเอีย
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,117,441.10 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสี่สิบเอ็ดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธฤต ศรีเพชร์หน่วยงานหน่วยคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13197937
ลงวันที่ 19 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 23,400.00 บาท (สองหมื่นสามพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. รพ.สต.หนองบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส. สาขาย่านตาขาวบัญชีเลขที่ 0820210554
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติกาญจน์ บรรสารนักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน