บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา
เรียน
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนฯ จำนวน 27,800.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,870.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 282,818.01 บาท (สองแสนแปดหมื่นสองพันแปดร้อยสิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,870.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,870.00 บาท
จำนวนเงิน 5,870.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,870.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ