กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ

ที่ 003/2560
วันที่ 12 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กายูบอเกาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสานพลังครอบครัว ลด ละ เลิกบุหรี่สู่ชุมชนตำบลกายูบอเกาะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.ตำบลกายูบอเกาะ จำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.ตำบลกายูบอเกาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายดำรงค์ นะยะอิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยาสณี หะยีลาเต๊ะ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.กายูบอเกาะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 233,583.45 บาท (สองแสนสามหมื่นสามพันห้าร้อยแปดสิบสามบาทสี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี สิงห์ลอปลัด อบต.กายูบอเกาะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอนายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค .
ลงวันที่ 12 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 14,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายดำรงค์ นะยะอิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขารามัน บัญชีเลขที่ 010612702855
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาสมี เซะบากอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกายูบอเกาะ

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวดี สิงห์ลอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.กายูบอเกาะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 14,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 14,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัจฉรา ชำระเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน