กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 35/63
วันที่ 3 สิงหาคม 2563

เรียน นายก อบต.เทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเตรียมความพร้อมสำหรับการเปิดศูนย์พัฒนาเด็กเล็กในการป้องกันควบคุมโรคติดเชื้อไวรัสโคโรน่า 2019 (COVID-19)) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระพุทธ จำนวน 11,680.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระพุทธ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,680.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระพุทธ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกาดาฟี หะยีเด
)
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 416,580.11 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นหกพันห้าร้อยแปดสิบบาทสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสมา โส๊ะเอียดหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดวงมณี พรมทองบุญหัวหน้าฝ่ายการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ รัตนาลัยปลัดอบต.เทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิจิตร์ เตะหมัดหมะนายกอบต.เทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40359665
ลงวันที่ 3 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 11,680.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันหกร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระพุทธ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภิจิตร์ เตะหมัดหมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกอบต.เทพา

ลงชื่อ
 
(
นายกาดาฟี หะยีเด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,680.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,680.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัสมา โส๊ะเอียดหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน