กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา

ที่ -
วันที่ 5 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าพระยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคนรุ่นใหม่ใส่ใจโรคซึมเศร้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานตำบลสะบ้าย้อย จำนวน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานตำบลสะบ้าย้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุนา ทองสิวรรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนา
)
ปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,236,915.46 บาท (สามล้านสองแสนสามหมื่นหกพันเก้าร้อยสิบห้าบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าพระยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ จิตตกุลเสนาปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,350.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุนา ทองสิวรรณ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ สิกกะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดาริกา วิบูลย์ศิลป์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลท่าพระยา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวดารัตน์ หงษ์โพธิ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน