กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส

ที่ 04/2560
วันที่ 9 มิถุนายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการขยะอย่างถูกสุขลักษณะโดยชุมชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการ หมู่บ้าน หมู่ที่ 1 ตำบลเชิงแส จำนวน 44,240.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการ หมู่บ้าน หมู่ที่ 1 ตำบลเชิงแส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,240.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 บ้านเขาใน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 639,463.87 บาท (หกแสนสามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยหกสิบสามบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร วีสุวรรณ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รักษาราชการแทน จพง.การเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรษวิมล เมฆฉายผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมกฤษณ์ มีปิดปลัดเทศบาลตำบลเชิงแส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวา สังขบุญญานายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,240.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 1 บ้านเขาใน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขากระแสสินธุ์บัญชีเลขที่ 534-2-87432-7
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมกฤษณ์ มีปิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,240.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,240.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร วีสุวรรณ์เจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้รักษาราชการแทนจพง.การเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน