กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ

ที่ 16
วันที่ 7 สิงหาคม 2563

เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่ากำชำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุม ป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ จำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 199,467.39 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ กะจินักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมาริณี ลีวันผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาลี อีซอเลขานุการกองทุนกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31447242
ลงวันที่ 7 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 35,000.00 บาท (สามหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข ตำบลท่ากำชำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118137984
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ สะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ

ลงชื่อ
 
(
นายนาเซร์ หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ท่ากำชำ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรียะ กะจินักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo