กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากรอ

ที่ L5266.014/2563
วันที่ 13 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากรอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยวัยใส ห่างไกลโควิด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบางไหน จำนวน 15,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านบางไหน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านบางไหน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจฉรา รักษ์นุ้ย
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 261,903.46 บาท (สองแสนหกหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสามบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมมาตร์ ย่องเซ่งปลัองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาการ ผอ.คลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายสมมาตร์ ย่องเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมมาตร์ ย่องเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิมล ทองกุลประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09868975
ลงวันที่ 13 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 15,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านบางไหน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิมล ทองกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลปากรอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยา สุวรรณขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนันทิยาสุวรรณขำหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน