กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกลาง

ที่ 26/63
วันที่ 19 สิงหาคม 2563

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านกลาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพอนามัยเด็กศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านบางมะรวด ฟันสวย สุขภาพดี ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง จำนวน 13,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมุรณีย์ อาแว
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 583,782.08 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นสามพันเจ็ดร้อยแปดสิบสองบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุลีกร บายคายคมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพรเพ็ญ รักษ์เชื้อผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกลาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลคอเดช กะจิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอามะ แวมามะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,840.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านกลาง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปาลัส บัญชีเลขที่ 017112545826
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิอามะ แวมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางพรเพ็ญ รักษ์เชื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,840.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,840.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุลีกร บายคายคมเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน