กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม

ที่ 29/2563
วันที่ 20 สิงหาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากการทำงานของผู้ประกอบอาชีพที่มีความเสี่ยงกลุ่มอาชีพทำนา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครอาชีวอนามัยตำบลนาท่อม จำนวน 25,274.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครอาชีวอนามัยตำบลนาท่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,274.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาชีวอนามัยตำบลนาท่อม อ.เมือง จ.พัทลุง โดยนางญาณาธิป เดชดี หรือ น.ส.ไพลิน ทิพย์สังข์ หรือ นางณิช จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิไลพร ชูปาน
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน รักษาราชการแทนหัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 72,771.61 บาท (เจ็ดหมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปารตี เหมนุกูลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,274.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเอื้ออารี บุญเกิดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,274.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกชกานต์ คงชูปลัดเทศบาลตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,274.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 25,274.00 บาท (สองหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาชีวอนามัยตำบลนาท่อม อ.เมือง จ.พัทลุง โดยนางญาณาธิป เดชดี หรือ น.ส.ไพลิน ทิพย์สังข์ หรือ นางณิช
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ลงชื่อ
 
(
นางเอื้ออารี บุญเกิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,274.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,274.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารตี เหมนุกูลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน