กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่

ที่ 11/2563
วันที่ 31 สิงหาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการขยะบ้านแหลมบ่อท่อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักษ์วัดแหลมบ่อท่อ จำนวน 18,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมคนรักษ์วัดแหลมบ่อท่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมคนรักษ์วัดแหลมบ่อท่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี มงคลบุตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 88,574.53 บาท (แปดหมื่นแปดพันห้าร้อยเจ็ดสิบสี่บาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตรผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญ แก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศกร หน่อสกุลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,350.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมคนรักษ์วัดแหลมบ่อท่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล เครือแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์ แก้ววิจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจริญ แก่นคงนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน