กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค

ที่ 9/2560
วันที่ 13 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังและส่งเสริมทันตสุขภาพในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ จำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมพร แก้วสุข
)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 350,292.75 บาท (สามแสนห้าหมื่นสองร้อยเก้าสิบสองบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ หัสบู
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติปภาตันติพงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ไชยศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัดหนิเหมนายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,000.00 บาท (แปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาทวี บัญชีเลขที่ 017342642211
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัดหนิเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค

ลงชื่อ
 
(
นางสมพรแก้วสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณหัสบู
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน