กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง

ที่ 5/2563
วันที่ 26 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ครอบครัวโภชนาการ สร้างเด็กปัตตานีสูงดีสมส่วน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง จำนวน 6,450.00 บาท (หกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,450.00 บาท (หกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี บูรณะ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 195,967.20 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นห้าพันเก้าร้อยหกสิบเจ็ดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี บูรณะหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินโชติ ปลาลารัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววันดี บูรณะหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33874425
ลงวันที่ 26 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 6,450.00 บาท (หกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายชินโชติ ปลาลารัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชินโชติ ปลาลารัตน์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน