กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ

ที่ 21/2563
วันที่ 1 กันยายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามิหรำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามิหรำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการล้างมือสะอาดปราศจากโรครู้ทันโควิด ๑๙ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดควนอินทร์นิมิตร จำนวน 21,390.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดควนอินทร์นิมิตร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,390.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงการศึกษา รร.วัดควนอินทร์นิมิตร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุธิมา ร่วงราช
)
รองปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 112,546.81 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรจนา ชูเลี่ยงนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธีรลักษณ์ ศรีพะเนินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามิหรำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธมล มงคลศิลป์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ เส้งสุ้นนายเจริญ เส้งสุ้น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 21,390.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสามร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงการศึกษา รร.วัดควนอินทร์นิมิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ เส้งสุ้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายเจริญ เส้งสุ้น

ลงชื่อ
 
(
นางธีรลักษณ์ ศรีพะเนิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,390.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,390.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน