กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว

ที่ 25/2563
วันที่ 31 สิงหาคม 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะแต้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตลาดนัดสีเขียว ประจำปีงบประมณ พ.ศ.2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการและถ่ายทอดเทคโนโลยีการเกษตรประจำตำบลเกาะแต้ว จำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการและถ่ายทอดเทคโนโลยีการเกษตรประจำตำบลเกาะแต้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์บริการและถ่ายทอดเทคโนโลยีการเกษตร ต.เกาะแต้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,344.87 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันสามร้อยสี่สิบสี่บาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฉันทนา หนิเจริญนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.อ ชาลี นพภาพันธ์ปลัดเทศบาลตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญนายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37878801
ลงวันที่ 31 สิงหาคม 2563
จำนวนเงิน 30,000.00 บาท (สามหมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์บริการและถ่ายทอดเทคโนโลยีการเกษตร ต.เกาะแต้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสายใจ ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว

ลงชื่อ
 
(
นายรอเซ็ง ไหรเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเกาะแต้ว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะแยนะ บือราเฮ็งเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน