กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง

ที่ 009/2563
วันที่ 11 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ฉาง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพสตรี อารมณ์ดี ชีวีมีสุข ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มโนราบิก บ้านคอกช้าง จำนวน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มโนราบิก บ้านคอกช้าง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มโนราบิก บ้านคอกช้าง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชรเกลี้ยง
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 895,109.71 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าบาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี ปานคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลฉาง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.ฉาง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มโนราบิก บ้านคอกช้าง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ เพ็ชร์เกลี้ยง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.ฉาง

ลงชื่อ
 
(
นายศุภกร อารมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดอบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายกอบต.ฉาง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสวภา เพ็ชร์สิงห์เจ้าหน้าที่การเงิน กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ฉาง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน