กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง

ที่ 04/2560
วันที่ 12 มิถุนายน 2560

เรียน นายก อบต.คลองมานิง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองมานิง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กกำพร้า สุขภาพใจ สุขภาพกายดี ชีวีมีสุข (3 อ.) ประจำปี พ.ศ.2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง จำนวน 9,650.00 บาท (เก้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลคลองมานิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,650.00 บาท (เก้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซาวีหย๊ะเบญนิแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรีมาศปะดอลี
)
กรรมการ/เลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 115,387.62 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันสามร้อยแปดสิบเจ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.คลองมานิง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุรีมาศปะดอลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายซักรีเจะเตะนายก อบต.คลองมานิง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17263530
ลงวันที่ 12 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 9,650.00 บาท (เก้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางซาวีหย๊ะเบญนิแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาปัตตานีบัญชีเลขที่ 010118130607
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายซักรีเจะเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.คลองมานิง

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปือซียะห์สาและผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน