กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค

ที่ 10/2563
วันที่ 9 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสุขภาพฟันดี ห่างไกลฟันผุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ จำนวน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ ไชยศรี
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแค
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 187,055.25 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเจ็ดพันห้าสิบห้าบาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณ หัสบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชุติปภาตันติพงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลแค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ไชยศรีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแค
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด หนิเหม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,540.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดคูนายสังข์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานาทวี บัญชีเลขที่ 017342642211
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอาหมัด หนิเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
ศิริพงษ์ ไชยศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแค
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอรุณหัสบูเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน