กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา

ที่ 22/60
วันที่ 27 มิถุนายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสะเดา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพกลุ่มแม่และเด็กประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองสะเดา จำนวน 88,025.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์บริการสาธารณสุขเทศบาลเมืองสะเดา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 88,025.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองสะเดา( ธนาคารกรงไทย สาขาสะเดา เลขที่บัญชี 369-0-23764-5 ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,619,278.76 บาท (สามล้านหกแสนหนึ่งหมื่นเก้าพันสองร้อยเจ็ดสิบแปดบาทเจ็ดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรัศมี คงระวะพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 88,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธีรารัตน์ เลิศเจริญพบผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 88,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพนม วิไลรัตน์ปลัดเทศบาลเมืองสะเดา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 88,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ ศศิธรนายก เทศมนตรีเมืองสะเดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 88,025.00 บาท (แปดหมื่นแปดพันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองสะเดา( ธนาคารกรงไทย สาขาสะเดา เลขที่บัญชี 369-0-23764-5 )
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธ ศศิธร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองสะเดา

ลงชื่อ
 
(
นางสมยา หวังจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 88,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 88,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัศมี คงระวะพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน