กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 19/2563
วันที่ 28 กันยายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมอาสาสมัคร และออกปฏิบัติการ ป้องกันและควบคุมโรคพิษสุนัขบ้า ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.เกาะสาหร่าย จำนวน 73,275.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.เกาะสาหร่าย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 73,275.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.เกาะสาหร่าย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทวี ศรีอำภรณ์
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 145,353.32 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นห้าพันสามร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเข็มเพชร โชติวรรณนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 73,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเข็มเพชร โชติวรรณนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 73,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวี ศรีอำภรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 73,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวี ศรีอำภรณ์ปลัด อบต.เกาะสาหร่าย ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.เกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 73,275.00 บาท (เจ็ดหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.เกาะสาหร่าย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวี ศรีอำภรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.เกาะสาหร่าย ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.เกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเข็มเพชร โชติวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 73,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 73,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเข็มเพชร โชติวรรณนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน