กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ

ที่ 60-L3036-01
วันที่ 27 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะนอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.สะนอ จำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.สะนอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้อำนวยการ รพ.สต.สะนอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญาจันทร์ประภา
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 492,661.94 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นสองพันหกร้อยหกสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขุนทองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรี ขุนทองรก. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญา จันทร์ประภาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีอดุลย์อภิมุขนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 13519692
ลงวันที่ 27 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 17,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ผู้อำนวยการ รพ.สต.สะนอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
การเกษตรบัญชีเลขที่ 010118130534
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสุภัคชญาจันทร์ประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะนอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิตเราะห์อาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักทรัพยากรบุคคลปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 17,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 17,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัชรีขุนทองรก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน