กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า

ที่ 007/2564
วันที่ 29 กันยายน 2564

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลทุ่งหว้า ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขแและสิ่งแวดล้อมฯ จำนวน 51,806.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขแและสิ่งแวดล้อมฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองสาธารณสุขแและสิ่งแวดล้อมฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์
)
ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 598,258.61 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นแปดพันสองร้อยห้าสิบแปดบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพรนายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองสาธารณสุขแและสิ่งแวดล้อมฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสนีย์ อนันตอัมพร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทุ่งหว้า

ลงชื่อ
 
(
นายเสฏฐะวิชช์ หมวดจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลทุ่งหว้า รษก.แทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณี โสภาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน