กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา

ที่ 4/2564
วันที่ 9 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่าพญา ปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 34,000.00 บาท (สามหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 375.00 บาท (สามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุดารัตน์ เสียมไหม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติมา บุญเกื้อ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 956,261.43 บาท (เก้าแสนห้าหมื่นหกพันสองร้อยหกสิบเอ็ดบาทสี่สิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสนธยา เรืองดุกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันเพ็ญ รักราวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ชูบาลปลัดเทศบาลตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ชูบาลปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 375.00 บาท (สามร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสุดารัตน์ เสียมไหม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาทุ่งยาว บัญชีเลขที่ 014572614099
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรวดี ชูบาล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลท่าพญา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิติมา บุญเกื้อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 375.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 375.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสนธยา เรืองดุกเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน