กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม

ที่ 01
วันที่ 24 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลสะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายของตำบลสะกอม ประจำปีงบประมาณ 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดบ้านหวัน จำนวน 52,400.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดบ้านหวัน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,400.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอิบรอเหม บารอซิดิก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ ศักดิ์ศรีรัตน์
)
ผู้ช่วยเลขานุการและคณะกรรมการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 648,360.35 บาท (หกแสนสี่หมื่นแปดพันสามร้อยหกสิบบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไรโรจน์ แสล้ประเสริฐหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
อนรรฆ อิสเฮาะเลขานุการและคณะกรรมการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเมตติ เอียดย่อนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17919984
ลงวันที่ 24 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 52,400.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอิบรอเหม บารอซิดิก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธ.ก.ส.บัญชีเลขที่ 014862762533
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเมตติ เอียดย่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์ศักดิ์ ศรีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้มีอำนาจลงนามกลุ่มที่2
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเมตติเอียดย่อประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน