กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี

ที่ 5/2564
วันที่ 14 ตุลาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปัตตานี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการระบาดของ COVID-19 ของโรงเรียนเทศบาล 5 เทศบาลเมืองปัตตานี สังกัดเทศบาลเมืองปัตตานี (ประเภท 2) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลเมืองปัตตานี จำนวน 104,600.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลเมืองปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 104,600.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลเมืองปัตตานี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 5,209,143.24 บาท (ห้าล้านสองแสนเก้าพันหนึ่งร้อยสี่สิบสามบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางรสริน ตุกวุ่นหัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 104,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางบุญศิริ กออวยชัยนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 104,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิจิตร ด้วงอินทร์ผอ.สำนักการช่าง รก.ปลัดเทศบาลเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 104,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ ก่อเกียรติพิทักษ์นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 104,600.00 บาท (หนึ่งแสนสี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลเมืองปัตตานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์ ก่อเกียรติพิทักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองปัตตานี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริสา เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 104,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 104,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน