รหัสโครงการ 64-L7257-4-01
สัญญาเลขที่ 61/2564
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ประจำปี 2564
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ประชุมอนุกรรมการฝ่ายจัดทำแผนฯ ครั้งที่ 1/2564 |
| 2) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนตุลาคม 2563 |
| 3) | ค่าวัสดุสำนักงาน |
| 4) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนพฤศจิกายน 2563 |
| 5) | ค่าใช้จ่ายในการอบรมและศึกษาดูงาน |
| 6) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนธันวาคม 2563 |
| 7) | ค่าถ่ายเอกสาร |
| 8) | ประชุมคณะกรรมการหรือที่ปรึกษา ครั้งที่ 1/2564 |
| 9) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนมกราคม 2564 |
| 10) | ประชุมคณะกรรมการหรือที่ปรึกษา ครั้งที่ 2/2564 |
| 11) | ประชุมอนุกรรมการฝ่ายกลั่นกรองโครงการ ครั้งที่ 1/2564 |
| 12) | ประชุมคณะกรรมการหรือที่ปรึกษา ครั้งที่ 3/2564 |
| 13) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนกุมภาพันธ์ 2564 |
| 14) | จัดซื้อวัสดุงานบ้านงานครัว |
| 15) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนมีนาคม 2564 |
| 16) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนเมษายน 2564 |
| 17) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนพฤษภาคม 2564 |
| 18) | ประชุมคณะกรรมการหรือที่ปรึกษา ครั้งที่ 4/2564 |
| 19) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนมิถุนายน 2564 |
| 20) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนกรกฎาคม 2564 |
| 21) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนสิงหาคม 2564 |
| 22) | ค่าจ้างเหมาพนักงานของกองทุนฯ ประจำเดือนกันยายน 2564 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 0.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 370,906.56 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) -370,906.56 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ โดย นางมณฑา ไชยงาม ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ โดย นางมณฑา ไชยงาม ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )