กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง

ที่ 024/2560
วันที่ 13 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าชะมวง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเครือข่าย อสม. รวมใจตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่าย อสม.หมู่ที่ 1 บ้านลานควาย จำนวน 31,900.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เครือข่าย อสม.หมู่ที่ 1 บ้านลานควาย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,900.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เครือข่าย อสม.หมู่ที่ 1 บ้านลานควาย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวัชรินทร์ ชิตณรงค์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,107,729.77 บาท (สองล้านหนึ่งแสนเจ็ดพันเจ็ดร้อยยี่สิบเก้าบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอภิสรา นิคมรัตน์ผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวงกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมาน หมุดยะฝานายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,900.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เครือข่าย อสม.หมู่ที่ 1 บ้านลานควาย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอภิสรา นิคมรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าชะมวง

ลงชื่อ
 
(
นายชัชพงศ์ ปานแขวง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ มากแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน