กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ที่ 3/2564
วันที่ 10 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังปลายหุ้มอวัยวะเพศชายในเด็กและเยาวชน ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผูู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 395,950.90 บาท (สามแสนเก้าหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 56,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดสาย แดงดีกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอประธานกรรมการกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 56,000.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลมูโนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไซนัล นิรมาณกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นายรอปา อีซอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 56,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 56,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฮามีเนาะ นุ้ยผอมกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน