กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ

ที่ 64-L3042-5-10
วันที่ 9 ธันวาคม 2563

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตาแกะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟื้นฟูสมรรถนะผู้พิการ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มนวดกัวซาตำบลตาแกะ จำนวน 7,920.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มนวดกัวซาตำบลตาแกะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,920.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มนวดกัวซาตำบลตาแกะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี คงศรี
)
หัวสำนักปลัด อบต.ตาแกะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -14,282.79 บาท (แสนหนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยแปดสิบสองบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรียะห์ นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี คงศรีหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลตาแกะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวิตรี คงศรีหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,920.00 บาท (เจ็ดพันเก้าร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มนวดกัวซาตำบลตาแกะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปิยะมาศ วงศ์อำนาจ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรียะห์ นิยามาร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,920.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,920.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวต่วนนูรียะห์ นิยามาร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน