กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลุวอ

ที่ 5/2564
วันที่ 12 พฤศจิกายน 2563

เรียน นายก อบต.กะลุวอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะลุวอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมการดูแลผู้พิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ 7 บ้านรอตันบาตู ตำบลกะลุวอ อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิวาส จำนวน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ 7 บ้านรอตันบาตู ตำบลกะลุวอ อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ 7 บ้านรอตันบาตู ตำบลกะลุวอ อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายหรูน เพ็งโอ
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.กะลุวอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 379,203.20 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสองร้อยสามบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา เศรษฐกุลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 90,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐกานต์ เอียดเต็มผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.กะลุวอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหรูน เพ็งโอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรอมือลี หะยีเเละนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 27263256
ลงวันที่ 12 พฤศจิกายน 2563
จำนวนเงิน 90,200.00 บาท (เก้าหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ 7 บ้านรอตันบาตู ตำบลกะลุวอ อำเภอเมืองนราธิวาส จังหวัดนราธิ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหรูน เพ็งโอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาวินัย เบนอะสาร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะลุวอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 90,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 90,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรัญญา เศรษฐกุลเจ้าพนักงานการเงินเเละบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน