กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

รหัสโครงการ NHSO-12SK-64-01
สัญญาเลขที่

รายงานสรุปการเงินปิดโครงการ

ชื่อโครงการ โครงการสนับสนุนกองทุนสุขภาพตำบลโดยพี่เลี้ยง ปี 2564 จังหวัดปัตตานี
รหัสโครงการ NHSO-12SK-64-01 สัญญาเลขที่

ระยะเวลาตามสัญญา 16 ธันวาคม 2563 - 31 สิงหาคม 2564
ระยะเวลาดำเนินการจริง -

จำนวนเงินตามสัญญา 157,500.00 บาท

จำนวนเงิน(บาท)
รายรับรวม (1) รับโอนจริงจาก สปสช.
รวมโอนทั้งสิ้น 0.00 บาท
(2) ดอกเบี้ยรับ
รวมดอกเบี้ยรับทั้งสิ้น 0.00 บาท
(3) เงินรับอื่น ๆ
รวมเงินรับอื่น ๆ ทั้งสิ้น 0.00 บาท
รายจ่ายรวม (4) รายจ่ายทั้งโครงการ 143,500.00 บาท
สุทธิ รายรับหักรายจ่าย (1)+(2)+(3)-(4) -143,500.00 บาท

ตารางเปรียบเทียบงบประมาณที่ได้รับ กับงบใช้จริง

กิจกรรมงบที่ได้รับ (บาท)งบใช้จริง (บาท)
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนตะโละแมะนา โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. พัฒนาโครงการกองทุนตะโละแมะนาครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
2. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตะโละแมะนา
3. ติดตามโครงการกองทุนตะโละแมะนา
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนน้ำดำ โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. ติดตามโครงการกองทุนน้ำดำ
2. พัฒนาโครงการกองทุนน้ำดำ ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. สนับสนุบทำแผนกองทุนน้ำดำ
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนมะนังยง โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนมะนังยง
2. พัฒนาโครงการกองทุนมะนังยง ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนมะนังยง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนเทศบาลตำบลตันหยง โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุบทำแผนกองทุนเทศบาลตำบลตันหยง
2. พัฒนาโครงการกองทุนเทศบาลตำบลตันหยง ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนเทศบาลตำบลตันหยง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนยามูโดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนยามู
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลยามู ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนตำบลยามู
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนตำบลตอหลัง โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนน้ำตำบลตอหลัง
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลตอหลัง ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนตำบลตอหลัง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนตำบลราตาปันยัง โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนราตาปันยัง
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลราตาปันยัง ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนราตาปันยัง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนน้ำบาโลย โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตำบลบาโลย
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลบาโลย ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนตำบลบาโลย
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนแหลมโพธิ์ โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. ติดตามโครงการกองทุนแหลมโพธ์์
2. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตำบลแหลมโพธ์์
3. พัฒนาโครงการกองทุนแหลมโพธ์์ ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนบางปู โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตำบลบางปู
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลบางปู ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนตำบลบางปู
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนกะรุบี โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. ติดตามโครงการกองทุนกะรุบี
2. สนับสนุนการทำแผนกองทุนกะรุบี
3. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลกะรุบี ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนยาบี โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนยาบี
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลยาบี ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนยาบี
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนจะรัง โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตำบลจะรัง
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลจะรัง ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนจะรัง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนตะโละ โดยพี่เลี้ยงทีม B 4,000.00 3,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนกองทุนตำบลตะโละ
2. พัฒนาโครงการกองทุนตำบลตะโละ ครั้งที่ 1 และ ครั้งที่ 2
3. ติดตามโครงการกองทุนตะโละ
กิจกรรมหลัก : ประชุมทีมพี่เลี้ยง จ.ปัตตานี 16,000.00 16,000.00
1. ประชุมทีมพี่เลี้ยง ครั้งที่ 1
2. ประชุมทีมพี่เลี้ยง ครั้งที่ 2
3. ประชุมทีมพี่เลี้ยง ครั้งที่ 3
4. ประชุมทีม Audit
กิจกรรมหลัก : Audit กองทุนสุขภาพตำบล โดยพี่เลี้ยง 17,500.00 17,500.00
1. ประเมินกองทุนฯอบต.กระโด โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส อีบุ๊
2. ประเมินกองทุนฯอบต.คลองใหม่ โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส
3. ประเมินกองทุนฯเทศบาลตำบลยะรัง โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส
4. ประเมินกองทุนฯอบต.สะนอ โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส
5. ประเมินกองทุนฯอบต.ยะรัง โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส
6. ประเมินกองทุนฯอบต.ปิตุมุดี โดยพี่เลี้ยงนายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะ,นายการียา ยือแร,นายแวอิลยัส
7. ประเมินกองทุนฯอบต.บางเก่า โดยพี่เลี้ยงนายมานิตย์ ครอบครอง,นายรอมซี สาและ,นางสุภรณ์ สมบูรณ์
8. ประเมินกองทุนฯอบต.ตะบิ้ง โดยพี่เลี้ยงนายมานิตย์ ครอบครอง,นายรอมซี สาและ,นางสุภรณ์ สมบูรณ์
9. ประเมินกองทุนฯอบต.กะดุนง โดยพี่เลี้ยงนายอิมรอน กะสูเมาะ,นายรอมซี สาและ,นางสุภรณ์ สมบูรณ์
10. ประเมินกองทุนฯอบต.บ้านน้ำบ่อ โดยพี่เลี้ยงนายฮาริซ์ กาซอร์ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา,นางซัมซีย๊ะ ดูมาลี
11. ประเมินกองทุนฯอบต.ท่าน้ำ โดยพี่เลี้ยงนายอับดุลกอเดร์ การีนา,นายรอมซี สาและ,นางซัมซีย๊ะ ดูมาลี
12. ประเมินกองทุนฯเทศบาลตำบลปะนาเระ โดยพี่เลี้ยงนายฮาริซ์ กาซอร์ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา,นางซัมซีย๊ะ ดูมาลี
13. ประเมินกองทุนฯอบต.ดอน โดยพี่เลี้ยงนายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา,นางซัมซีย๊ะ ดูมาลี
14. ประเมินกองทุนฯเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง โดยพี่เลี้ยงนายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา,นางซัมซีย๊ะ ดูมาลี
15. ประเมินกองทุนฯอบต.เกาะจัน โดยพี่เลี้ยงนางสาวนิกามีลา นิกะจิ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
16. ประเมินกองทุนฯอบต.ตรัง โดยพี่เลี้ยงนางสาวนิกามีลา นิกะจิ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
17. ประเมินกองทุนฯอบต.กระเสาะ โดยพี่เลี้ยงนางสาวนิกามีลา นิกะจิ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
18. ประเมินกองทุนฯอบต.ปะโด โดยพี่เลี้ยงนางสาวนิกามีลา นิกะจิ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
19. ประเมินกองทุนฯอบต.ปุโละปูโย โดยพี่เลี้ยงนางพรศิริ ขันติกุลานนท์, นายมะรอกี เวาะเล็ง ,นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
20. ประเมินกองทุนฯอบต.ท่ากำชำ โดยพี่เลี้ยงนางพรศิริ ขันติกุลานนท์, นายมะรอกี เวาะเล็ง ,นางสาวซำซียะห์ ดือราแม
21. ประเมินกองทุนฯอบต.ตุยง โดยพี่เลี้ยงนางพรศิริ ขันติกุลานนท์, นายมูหะหมัด วันสุไลมาน,นางสาวซำซียะห์ ดือราแม
22. ประเมินกองทุนฯอบต.คอลอตันหยง โดยพี่เลี้ยงนางพรศิริ ขันติกุลานนท์, นายมะรอกี เวาะเล็ง ,นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
23. ประเมินกองทุนฯอบต.ดาโต๊ะ โดยพี่เลี้ยงนางสาวซำซียะห์ ดือราแม, นายมะรอกี เวาะเล็ง ,นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
24. ประเมินกองทุนฯอบต.ตันหยงลุโละ โดยพี่เลี้ยงนางสาวรอฮิหม๊ะ จูบิง ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
25. ประเมินกองทุนฯอบต.กะมิยอ โดยพี่เลี้ยงนางสาวรอฮิหม๊ะ จูบิง ,นายรอมซี สาและ ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
26. ประเมินกองทุนฯอบต.ปะกาฮะรัง โดยพี่เลี้ยงนางสาวรอฮิหม๊ะ จูบิง ,นางซากียะ บาราเฮง,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
27. ประเมินกองทุนฯอบต.คลองมานิง โดยพี่เลี้ยงนางสาวรอฮิหม๊ะ จูบิง ,นางซากียะ บาราเฮง ,นายอับดุลกอเดร์ การีนา
28. ประเมินกองทุนฯอบต.ปากล่อ โดยพี่เลี้ยงนายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา ,นางสาวรูซีละห์ ขามิจะ ,นางกัลยา เอี่ยวสกุล
29. ประเมินกองทุนฯอบต.ทรายขาว โดยพี่เลี้ยงนายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา ,นางสาวรูซีละห์ ขามิจะ ,นางกัลยา เอี่ยวสกุล
30. ประเมินกองทุนฯอบต.ป่าบอน โดยพี่เลี้ยงนายอับดุลก้อเดช โต๊ะยะลา ,นางสาวรูซีละห์ ขามิจะ ,นางกัลยา เอี่ยวสกุล
31. ประเมินกองทุนฯอบต.ตาแกะ โดยพี่เลี้ยงนางวรรณาพร บัวสุวรรณ ,นายไพจิตร บุญทอง ,นายอับดุลราซัค กุลตามา
32. ประเมินกองทุนฯอบต.ปิยามุมัง โดยพี่เลี้ยงนางวลีรวี ขุนรอง ,นายไพจิตร บุญทอง ,นายอับดุลราซัค กุลตามา
33. ประเมินกองทุนฯอบต.ปล่องหอย โดยพี่เลี้ยงนายอัสมิน หะยีนิเงาะ ,นายอิมรอน กะสูเมาะ ,นายอิดเรส อาบู
34. ประเมินกองทุนฯอบต.ป่าไร่ โดยพี่เลี้ยงนางเครือวัลย์ ลาภานันท์ ,นางกัลยา เอี่ยวสกุล ,นายมานิตย์ ครอบครอง
35. ประเมินกองทุนฯอบต.ไทรทอง โดยพี่เลี้ยงนางสุภรณ์ สมบูรณ์ ,นายรอมซี สาและ ,นายมานิตย์ ครอบครอง
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ปาเสยะวอ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ปะเสยะวอ
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.ปะเสยะวอ
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ปะเสยะวอ
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ช้างให้ตก โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ช้างให้ตก
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.ช้างให้ตก
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ช้างให้ตก
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.โคกโพธิ์ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.โคกโพธิ์
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.โคกโพธิ์
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.โคกโพธิ์
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ทุ่งพลา โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ทุ่งพลา
2. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ทุ่งพลา
3. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.ทุ่งพลา
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.บาราเฮาะ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.บาราเฮาะ
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.บาราเฮาะ
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.บาราเฮาะ
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.สะดาวา โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.สะดาวา
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.สะดาวา
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.สะดาวา
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯเทศบาลตำบลนาประดู่ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯเทศบาลตำบลนาประดู่
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลตำบลนาประดู่
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลตำบลนาประดู่
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ลางา โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ลางา
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.ลางา
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ลางา
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.นาประดู่ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพและแผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.นาประดู่
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.นาประดู่
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.นาประดู่
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ละหาร โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ละหาร
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.ละหาร
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ละหาร
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.นาเกตุ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.นาเกตุ
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.นาเกตุ
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.นาเกตุ
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯเทศบาลเมืองปัตตานี โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลเมืองปัตตานี
2. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯเทศบาลเมืองปัตตานี
3. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลเมืองปัตตานี
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯเทศบาลเมืองตะลุบัน โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯเทศบาลเมืองตะลุบัน
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลเมืองตะลุบัน
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลเมืองตะลุบัน
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.แป้น โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.แป้น
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.แป้น
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.แป้น
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.มะนังดาลำ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพและแผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.มะนังดาลำ
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯอบต.มะนังดาลำ
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.มะนังดาลำ
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯเทศบาลตำบลโคกโพธิ์ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯเทศบาลตำบลโคกโพธิ์
2. สนับสนุนการเขียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลตำบลโคกโพธิ์
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯเทศบาลตำบลโคกโพธิ์
กิจกรรมหลัก : สนับสนุนกองทุนฯอบต.ตะลุโบะ โดยพี่เลี้ยงทีม A 4,000.00 4,000.00
1. สนับสนุนการทำแผนสุขภาพ/ทบทวนแผน/แผนการใช้เงิน กองทุนฯอบต.ตะลุโบะ
2. สนับสนุนการเขียนโครงการกองทุนฯอบต.ตะลุโบะ
3. ประเมินผล/ถอดบทเรียนโครงการ กองทุนฯอบต.ตะลุโบะ

รวมงบทั้งหมด

157,500.00 143,500.00

ยอดรวมของงบใช้จริง จะต้องเท่ากับ(4) รายจ่ายทั้งโครงการ

ขอรับรองรายงานการเงินข้างต้นถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ

ลงชื่อ .............................................. หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
          ( ทีมพี่เลี้ยงจังหวัดปัตตานี )
วันที่รายงาน