กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ

ที่ 10/2564
วันที่ 18 มกราคม 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมอาสาสมัครคุ้มครองผู้บริโภค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านมะนังกาหยี จำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านมะนังกาหยี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนบ้านมะนังกาหยี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์รินา แดงเอียด
)
รองปลัดอบต.รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 693,785.86 บาท (หกแสนเก้าหมื่นสามพันเจ็ดร้อยแปดสิบห้าบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชญนันท์ ธนศักย์อากรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชญนันท์ ธนศักย์อากรนักวิชาการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์รินา แดงเอียดรองปลัดอบต.รักษาราชการแทนปลัดอบต.มะนังตายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29789257
ลงวันที่ 18 มกราคม 2564
จำนวนเงิน 15,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านมะนังกาหยี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขานราธิวาส บัญชีเลขที่ 010558095306
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบูรณี บินอุเซง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชญนันท์ ธนศักย์อากรนักวิชาการเงินและบัญชีรักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน