กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย

ที่ 20/2564
วันที่ 10 สิงหาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลน้ำน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันโรคโควิด19 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 1 จำนวน 15,740.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,740.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนบริหารจัดการสาธารณสุข ม.1 บ้านน้ำน้อยนอก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสินาภรณ์ จิตร์ภักดี
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 309,934.39 บาท (สามแสนเก้าพันเก้าร้อยสามสิบสี่บาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกัญญา ศรีรุจีนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,740.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิสรา นิคมรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ทวี จันทร์อ้นปลัดเทศบาลตำบลน้ำน้อย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโชค กิจฉาโณนายกเทศมนตรีตำบลน้ำน้อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,740.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนบริหารจัดการสาธารณสุข ม.1 บ้านน้ำน้อยนอก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ทวี จันทร์อ้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลน้ำน้อย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสินาภรณ์ จิตร์ภักดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,740.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,740.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสินาภรณ์ จิตร์ภักดีหัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน