กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตะบูน

ที่ L3592.009/2564
วันที่ 10 มีนาคม 2564

เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตะบูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตะบูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านสามแพรก จำนวน 36,000.00 บาท (สามหมื่นหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านสามแพรก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุบ้านสามแพรก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมุจรินทร์ ระหว่างบ้าน
)
นักพัมนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ -2,772.18 บาท (หมื่นสองพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสองบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณภัสนันท์ ตั้งถาวรนักวิชาการจัดเก็บรายได้
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชชวีร์ ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางตะบูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายขจิตต์ ทองเงินปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางตะบูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำลอง เจิมจันทร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31309892
ลงวันที่ 10 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 3,000.00 บาท (สามพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุบ้านสามแพรก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจำลอง เจิมจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชชวีร์ ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาพัชชวีร์ ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน