กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม

ที่ 2-2-60-L5186
วันที่ 19 มิถุนายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรม อย.น้อยในโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนจะนะวิทยา จำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนจะนะวิทยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฐิวิชญามีชูวรพงศ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์สันยาวอ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 942,048.01 บาท (เก้าแสนสี่หมื่นสองพันสี่สิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์จิราชูกิจนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสิริยากรมเมืองรองปลัด อบต.สะกอม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรยุทธไชยพรมปลัดอบต. สะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซเจ๊ะโส๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22478781
ลงวันที่ 19 มิถุนายน 2560
จำนวนเงิน 18,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางฐิวิชญามีชูวรพงศ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.จะนะบัญชีเลขที่ 014862591118
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซเจ๊ะโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีกอเส็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์จิราชูกิจนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : สำเนาบัตรประชาชน
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)นางสาวสกุลรัตน์สันยาวอ
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน