กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 3/2564
วันที่ 5 มกราคม 2564

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวังปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง จำนวน 81,839.00 บาท (แปดหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยสามสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,340.00 บาท (สามพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนงนาถ สุขเกษม ผู้จัดการห้างหุ้นส่วนจำกัด พัทลุงครุภัณฑ์ 2019 จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฉารีฟะฮ์ โต๊ะระหนี
)
เจ้าพนักงานสาธาณสุขปฎิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 330,767.97 บาท (สามแสนสามหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบเจ็ดบาทเก้าสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสงนายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงิน
ลงวันที่ 5 มกราคม 2564
จำนวนเงิน 3,340.00 บาท (สามพันสามร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางนงนาถ สุขเกษม ผู้จัดการห้างหุ้นส่วนจำกัด พัทลุงครุภัณฑ์ 2019
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,340.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,340.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เพื่อนำมาจ่ายเป็นค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ในการดำเนินงานสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน