กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ

ที่ 03/2564
วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ละแอ ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 59,500.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,890.00 บาท (แปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสะมะแอ ยาแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ ยาแม
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 589,712.70 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสิบสองบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอปีซะห์ มูซอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดารินา สะมะแอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละแอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เจ๊ะเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,890.00 บาท (แปดพันแปดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสะมะแอ ยาแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางดารินา สะมะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,890.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,890.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ประชุมคณะกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1/2564 ในวันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2564
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน