กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ

ที่ 29/2564
วันที่ 26 เมษายน 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ละแอ ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 59,500.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 364.00 บาท (สามร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อัลนูร เครื่องเขียน โดย นายมูฮัมหมัด อูเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาสีซ๊ะ วงค์สันติศาสน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 277,624.70 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันหกร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอปีซะห์ มูซอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 364.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 364.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางดารินา สะมะแอปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละแอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 364.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เจ๊ะเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 364.00 บาท (สามร้อยหกสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ อัลนูร เครื่องเขียน โดย นายมูฮัมหมัด อูเซ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพันธวัฒน์ ดินเตบ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาแอ เจ๊ะเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 364.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 364.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าถ่ายเอกสารประกอบการประชุมฯ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน