กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น

ที่ 3/2560
วันที่ 9 สิงหาคม 2560

เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองช้างแล่น ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองช้างแล่น ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองช้างแล่น จำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองช้างแล่น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,433,128.30 บาท (สองล้านสี่แสนสามหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบแปดบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวารุณี ขวัญดีผูู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.หนองช้างแล่น
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสรวิศย์ คงอ่อนปลัด อบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้วนายก อบต.หนองช้างแล่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,800.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572900973
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายโสพาศ เมืองแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.หนองช้างแล่น

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต.
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน