กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่

ที่ 008/2564
วันที่ 15 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศูนย์พัฒนาเด็กเล็กปลอดโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลบ้านไร่ จำนวน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองการศึกษาเทศบาลตำบลบ้านไร่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลบ้านไร่ ตำบลบ้านพรุ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ คุ้มกัน
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 731,354.25 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบสี่บาทยี่สิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนิรณิช ฟิตประยูรหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนารถ แสงแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรี ธนกร บุญสิริธนาปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีระพงศ์ เกื้อกูลนายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 18,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลบ้านไร่ ตำบลบ้านพรุ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีระพงศ์ เกื้อกูล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ลงชื่อ
 
(
นางนิรณิช ฟิตประยูร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิภารัตน์ คุ้มกันนักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน