กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี

ที่ 6/2564
วันที่ 24 ธันวาคม 2563

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี จำนวน 62,500.00 บาท (หกหมื่นสองพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการและอนุกรรมการกองทุฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนอง
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 99,747.86 บาท (เก้าหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสี่สิบเจ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภูสิทธิ์ สิทธิชัยผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรีประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการและอนุกรรมการกองทุฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุดมศักดิ์ คำศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังคีรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชดา บุญสนองกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน