กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก

ที่ 25/2564
วันที่ 22 เมษายน 2564

เรียน นายก อบต.ดอนรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน จำนวน 74,300.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางซัลมา ยานยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูหะหมัด วันสุไลมาน
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ดอนรัก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 121,069.35 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นหนึ่งพันหกสิบเก้าบาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะแย ยามาหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุน ฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะแย ยามาหัวหน้าหน่วยงานคลังกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ดอนรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพิศ ศรีอินทร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะมัน เจะโวะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,500.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางซัลมา ยานยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพิ่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 0820179051
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะมัน เจะโวะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางซัลมา ยานยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดอนรัก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะแย ยามาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน